No mundo todo, o uso estimado é de 6 a 9 bilhões de preservativos por ano. Mas, para proteger completamente contra as infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), estima-se que o uso deveria ser de 24 bilhões, ou seja, mais 15 bilhões de preservativos. A redução desta defasagem entre ouso e a necessidade dos preservativos constitui um enorme desafio à saúde pública.

Qualquer pessoa sexualmente ativa—casada ou não—deve usar preservativos para evitar as ISTs, a menos que a pessoa e seu parceiro(a) sexual não estejam infectados e que ambos não tenham outros parceiros. Ao mesmo tempo, o preservativo é também um método anticoncepcional eficaz, do qual muitos casais dependem para evitar a gravidez. A necessidade de preservativos é cada vez mais urgente, tendo em vista a rápida disseminação da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), causada pelo vírus HIV. Esta doença está entre as 10 maiores causas de morte no mundo e poderá, brevemente, estar entre as 5 maiores. Em 1998, cerca de 2,5 milhões de pessoas morreram de causas relacionadas à AIDS, estimando-se que 5,8 milhões—cerca de 16.000 por dia—foram infectadas pelo HIV nesse ano (266).(Para maiores informações sobre HIV/AIDS e outras ISTs, veja o quadro 1.)

Não existe uma vacina contra a AIDS e, embora os tratamentos estejam melhorando, não existe cura. Por enquanto e no futuro previsível, o único caminho para controlara disseminação da AIDS é a mudança de comportamento, inclusive o incentivo do uso de preservativos em grande escala (24, 269, 280, 491, 587).

Para reduzir a defasagem do uso dos preservativos, é preciso fazer uma abordagem estratégica e bem coordenada. Todos devem contribuir—governos nacionais, agências e entidades doadoras internacionais, organizações não governamentais (ONGs), programas de marketing social, serviços privados de saúde, educadores e comunicadores, além do setor comercial. Se o uso dos preservativos no mundo aumentasse de forma correspondente à sua real necessidade, milhões devidas seriam salvas, outros milhões evitariam o sofrimento e reduzir-se-iam os enormes custos médicos e as conseqüências econômicas e sociais da doença e morte.

Qual é o nível atual de uso de preservativos? Pesquisas recentes relacionadas com a incidência de HIV/AIDS sugerem que o uso dos preservativos tem aumentado e chega a níveis substanciais entre homens e mulheres solteiros. Pesquisas feitas sobre as práticas anticoncepcionais de casais indicam baixos níveis e pouco aumento do uso de preservativos nos últimos anos.

É difícil estimar o uso dos preservativos. As pesquisas de comportamentos adotados para enfrentar a AIDS produzem dados sobre o uso de preservativos que são diferentes dos produzidos pelas pesquisas de planejamento familiar. A estimativa de 6 a 9 bilhões de preservativos usados anualmente no mundo é baseada parcialmente nas pesquisas de uso real e assume que 10% a 20% dos 8 a 10 bilhões de preservativos produzidos anualmente nunca serão usados.

Uso dentro do casamento: Estima-se que 44 milhões de casaisusam preservativos para o planejamento familiar (ver a Tabela1). Estes 44 milhões representam 4% de todos os casais cujamulher está em idade reprodutiva e em torno de 7% dos casais que usam algum método de planejamento familiar. Estaestimativa é baseada em pesquisas com mulheres em idadereprodutiva.

No mundo inteiro, os preservativos estão quase no últimolugar da preferência dos casais como método de planejamento familiar. Praticamente o mesmo número de casais preferem a vasectomia. Somente os métodos de barreira femininos, os espermicidas e os injetáveis são usados por um número menor de casais (544). Quase um quinto de todos os casais do mundo que usam preservativos estão no Japão, onde 46% de todos os casais, ou 78% dos casais que fazem planejamento familiar, utilizam preservativos (544).

Nos países desenvolvidos, a prevalência do uso do preservativo entre casais cuja mulher está em idade reprodutiva é de 2 a 6% em cerca de metade dos países pesquisados, e menor do que 2% na outra metade. Em alguns países onde é baixo o uso de métodos anticoncepcionais em geral, os preservativos representam uma proporção substancial de todos os métodos anticoncepcionais. Na República dos Camarões, Gana e Zâmbia, por exemplo,menos de 4% dos casais usam preservativos, porém estes representam mais do que 10% de todos os métodos anticoncepcionais usados (544).

Veja Figura 1

Globalmente, a porcentagem de casais que usam preservativos para o planejamento familiar parece ter diminuído levemente durante a última década. Na Índia, a prevalência do uso de preservativos baixou de 5%, em 1988, para cerca de 2%, em 1994 (541). Em alguns países, entretanto, o uso de preservativos tem aumentado consideravelmente.

Em Bangladesh e Vietnã, por exemplo, a proporção de casais usando preservativos para o planejamento familiar aumentou cerca de 3% desde o final dos anos 80 até a metade dos anos 90 (541). O nível de uso de preservativos entre casais aumentou alguns pontos percentuais no Brasil, Colômbia, Costa Rica, e Peru, sendo que, na Jamaica, aumentou de 9 para 17%.

Os baixos níveis de uso dos preservativos pelos casais não implicam, necessariamente, em alto risco de contrair HIV/AIDS e outras ISTs. Se nenhum dos parceiros estiver infectado e se o casal permanecer monogâmico, seu risco de contrair uma IST é virtualmente zero, e outros métodos anticoncepcionais modernos estão disponíveis para o planejamento familiar.

Entretanto, não se pode esperar simplesmente quea monogamia seja generalizada. Uma compilaçãode estudos realizados em 63 países, para apreparação deste relatório, constatou que muitos homens casados mantêm relações sexuais extraconjugais. Muitos destes estudos não são representativos nacionalmente e a porcentagem dos que têm este tipo de comportamento varia grandemente, de 3 a 73%, entre os grupos de homens estudados.

Uso fora do casamento. No mundo inteiro, emtorno de 60% de todos os preservativos são usados fora do casamento, segundo estimativa do Population Reports. Isto inclui o uso extra conjugale o uso pelos solteiros. Dados do Demographic and Health Surveys (DHS) e US Centers for Disease Control Family Health Surveys (FHS) mostraram que, nos países desenvolvidos, os níveis de uso dos preservativos entre os solteiros varia largamente mas são geralmente maiores que entre os casados. Um número maior de homens declara usar os preservativos do que as mulheres.

Nos países africanos ao sul do Saara, 2 a 17% da smulheres solteiras sexualmente ativas, e 7 a 50% dos homens solteiros sexualmente ativos, declaram fazer uso dos preservativos. Na América Latina, o uso de preservativos informado pelas mulheres solteiras varia de menos de 1 até 36%. O uso relatado por homens solteiros é mais alto (ver a Tabela 2). Poucos dados estão disponíveis sobre a Ásia.

Uso com múltiplos parceiros. Parece ser substancial o número de pessoas, casadas ou não,que têm outros parceiros além de seus parceiros sexuais habituais. Por exemplo, em Burkina Fasso, em 1992, cerca de três quintos dos homens e um terço das mulheres com idade entre 15 e 24 anos,informaram ter parceiros não habituais. Em Papua Nova Guiné, cerca de 15% dos homens e 12% das mulheres com idade entre 15 e 49 anos, em 1994, informaram ter parceiros não habituais. Na República Tcheca, um terço dos homens com idadea partir de 15 anos relataram ter parceiros não habituais (266).

Pesquisas recentes feitas em alguns países com pessoas que têm parceiros não habituais mostram um alto nível de uso do preservativo. Em Uganda, por exemplo, dos 25% dos homens e 13% das mulheres entre 15 e 49 anos que tinham parceiros não habituais, quase dois terços dos homens e metade das mulheres declararam ter usado o preservativo com seu parceiro mais recente. Em Cuba, dos 21% dos homens e 13% das mulheres que tinham parceiros não habituais, mais da metade dos homens e um terço das mulheres declararam ter usado o preservativo com seu parceiro mais recente. Em Látvia, país que relatou o mais amplo uso dos preservativos por parte deste grupo, dos 20% dos homens e 10% das mulheres de 15 a 49 anos que mantinham relações sexuais com parceiros não habituais, mais de dois terços usavam preservativos (271).

Os dados sobre comportamento sexual são escassos e podem não ser confiáveis, pois trata-se de um assunto delicado. Todavia, os dados existentes já demonstram a necessidade do uso de preservativos por casados e solteiros. Como já mencionado, Population Reports estima que pelo menos 24bilhões de preservativos deveriam ser usados anualmente por homens de 15 a 59 anos, com base em dados obtidos de 68 fontes e estudos mundiais.

Necessidade dentro do casamento. O número de preservativos atualmente usados a cada ano para evitar a gravidez dentro do casamento está estimado em 3 bilhões—ou seja,12% do total de 24 bilhões de preservativos necessários. Este dado se baseia nas porcentagens de homens casados em cada país, nas porcentagens de casais que usam os preservativos atualmente como método anticoncepcional e na freqüência das relações sexuais dos casais, segundo informam as pesquisas. A porcentagem é baixa porque poucos casais que praticam o planejamento familiar usam preservativos como método anticoncepcional.

Se estimarmos o número de preservativos de que necessitariamos casais que não utilizam nenhum método anticoncepcional no momento, mas que desejam evitar a gravidez—ou seja, aqueles cuja necessidade de planejamento familiar não está satisfeita—isto acrescentaria menos de 1% à necessidade total de preservativos. Esta estimativa reflete o número de mulheres casadas, em idade reprodutiva, cuja necessidade não está ainda satisfeita, a porcentagem de casais que usam os preservativos no momento como método anticoncepcional, ea freqüência das relações sexuais dentro do casamento.

Necessidade fora do casamento. Os homens solteiros sexualmente ativos são os que mais necessitam de preservativos. Estima-se que estes homens deveriam consumir 71% da necessidade total de preservativos, ou seja, pelo menos 17 bilhões. Esta estimativa reflete a porcentagem de homens solteiros e sexualmente ativos em cada país e a freqüência de suas relações sexuais. Mas ela se baseia em relativamentepoucos estudos e, portanto, não deve ser aplicada a qualquer país ou região.

A necessidade de preservativos de homens casados que mantêm relações extraconjugais está estimada em 3,8 bilhões,ou seja, 16% da necessidade total de preservativos. Estecálculo é baseado na média percentual de homens casados decada país que informam ter relações extraconjugais e no número de relações sexuais que estes homens dizem ter com outros parceiros, a cada ano. Os dados sobre a freqüência de relações sexuais de homens casados e solteiros são escassos e, além disso, os homens podem exagerar a freqüência de suas atividades sexuais.

Estas constatações dão uma idéia da dimensão da crise dos preservativos. Geralmente, os programas de planejamento familiar se concentram nas necessidades anticoncepcionais da mulher casada, mas a maior necessidade de preservativos é na prevenção de HIV/AIDS e outras infecções sexualmente transmissíveis entre pessoas solteiras, particularmente os jovens. Além disso, os homens casados que têm relações extraconjugais, sem usar preservativos, colocam em risco nãosó a si próprios mas também suas esposas e outras parceiras sexuais. Estes homens precisam mudar estes comportamentos sexuais de risco. (Mais informações sobre como fazer a mensagem chegar aos homens estão em Saúde Reprodutiva,Novas Perspectivas sobre a Participação dos Homens,Population Reports, Série J, No. 46, outubro de 1998.)

Pode-se eliminar as barreiras ao uso de preservativos? Estudos recentes e peritos consultados por Population Reports concordam que há 5 desafios principais que os programas devem responder (30, 54, 55, 96, 104, 139, 175, 187, 197, 199, 203,216, 220, 232, 392, 404, 451, 475, 506, 562, 565, 576):

• Mudança das regras de comportamento sexual e uso depreservativos. Se as regras sociais de um país ou região estimulam o comportamento de risco e desestimulam o uso do preservativo, é pouco provável que as pessoas usem os preservativos tanto quanto deveriam (ver capítulo 3). Os programas de saúde podem ajudar a mudar o comportamento individual e a aumentar o uso dos preservativos,discutindo as regras prevalentes na comunidade e outros obstáculos observados no comportamento das pessoas contra o uso dos preservativos.

• Garantia de um uso eficaz. Muitas pessoas não usam o preservativo pois não gostam ou não confiam neste método. É preciso demonstrar às pessoas que os preservativos são eficazes na prevenção da gravidez e de muitas ISTs, inclusive o HIV. Os preservativos devem ser fabricados e devem chegar aos consumidores dentro de padrões de alta qualidade. Além disso, estão sendo introduzidos novos modelos e novos materiais para tornaros preservativos mais fáceis e confortáveis de usar. O novo preservativo feminino dá à mulher maior liberdade de decisão sobre seu uso (veja quadro 4).

Veja Figura 2

• Mais acesso aos preservativos. Os preservativos devem sermais baratos e estar disponíveis em praticamente qualquer lugar, se quisermos que as pessoas os usem mais freqüentemente(ver capítulo 6). Em alguns países, os preservativos ainda são difíceis de obter. Em outros, a distribuição e a venda estão aumentando como resultado dos programas de marketing social e outros esforços para aumentar o número e os tipos de locais de venda ou distribuição.

• Promoção dos preservativos. A promoção pode informaràs pessoas sobre os preservativos e modificar seu comportamento em termos de saúde. Mas ela pode fazer mais do que alertar sobre os riscos da AIDS ou ensinar ouso de preservativos. A promoção pode cativar o interesse das pessoas, tocá-las emocionalmente e persuadi-las de que o uso de preservativos é fácil, importante e aceito socialmente (ver capítulo 7).

• Mudança das políticas restritivas ao uso de preservativos.A defasagem no uso de preservativos representa uma crise global de saúde pública. A despeito do aumento da conscientização sobre o problema de HIV/AIDS, nem todos os governos dão apoio aos programas de promoção e distribuição de preservativos em larga escala. O incentivo ao uso do preservativo é um bom investimento. Mas é necessário empreender mais esforços e obter mais financiamento (veja capítulo 08).

Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA