Os preservativos podem ser eficazes na prevenção tanto da gravidez como das infecções sexualmente transmissíveis (IST). No entanto, para que os preservativos sejam realmente eficazes, as pessoas têm que saber usá-los de forma constante e correta.

Eficácia contra a gravidez

Os estudos de anticoncepcionais consideram, freqüentemente, duas medidas diferentes de eficácia: a de uso perfeito e a de uso típico. A eficácia de uso perfeito é a eficácia de um método anticoncepcional quando este é usado corretamente e de forma perfeitamente constante; ela somente leva em conta as falhas técnicas de um método anticoncepcional, por exemplo, um vazamento de esperma através de um orifício em um preservativo defeituoso. Como a eficácia de uso perfeito pode ser difícil de medir, exceto no uso prático, a maioria dos relatórios aceita como eficácia de uso perfeito os melhores níveis de eficácia observados no uso prático (537, 538, 575). Em contraste, a eficácia de uso típico leva em conta todas as razões de uma gravidez involuntária, inclusive uma falha ocasional das pessoas ao usar o método, um uso incorreto e as falhas técnicas do método.

Veja Figura 5

Eficácia de uso perfeito. Entre as pessoas que usam preservativos de forma constante e correta, são bastante baixas as taxas de ocorrência de gravidez—em torno de 3 gravidezes por cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso.

Em comparação, outros métodos tais como a esterilização cirúrgica, os implantes Norplant® , o DIU TCu-380A, os anticoncepcionais injetáveis de ação prolongada e, quando usados corretamente, os anticoncepcionais orais, têm as taxas mais baixas observadas, ou seja, uma ou menos gravidezes por cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso (538).

Eficácia de uso típico. A eficácia de uso típico varia grandemente entre vários estudos e até entre grupos diferentes dentro de cada estudo. Por exemplo, os dados dos estudos DHS indicam que o número de gravidezes por cada 100 usuárias dos preservativos, durante o primeiro ano de uso, foram de mais de 16 no Egito, quase 6 na Indonésia e mais de 8 na Tailândia (20). Estima-se que a taxa de ocorrência de gravidez entre usuárias de preservativos nos EUA é de 14 por cada 100 mulheres. Esta taxa é maior do que a observada com a maioria dos outros métodos (367, 537, 538).

Eficácia contra HIV/AIDS e outras ISTs

Mesmo enfrentando a AIDS, as pessoas provavelmente não usam o preservativo toda vez que têm relações sexuais.

Mesmo assim, algum uso é melhor do que nenhum uso (411).

Apesar de não garantirem "relações sexuais absolutamente seguras", os preservativos reduzem substancialmente o risco individual de infecção.

Os testes de laboratório mostram que nenhuma ISTs, incluindo a infecção por HIV, pode atravessar um preservativo de látex intacto (111, 112, 162, 284, 446, 494).

(Note-se que, às vezes, os organismos infecciosos podem atravessar preservativos feitos de tripas de ovelha, freqüentemente chamados de preservativos de pele natural, os quais devem, portanto, ser usados apenas para a contracepção e não para a prevenção de infecções (86, 363).)

Proteção contra HIV/AIDS. Os preservativos são altamente eficazes na proteção contra a infecção do HIV, desde que sejam usados corretamente em todo tipo de relação sexual.

Todos os 10 estudos de coortes realizados em 1995, que avaliaram o uso de preservativos por casais heterossexuais, demonstraram que o uso constante de preservativos protege contra a infecção do HIV (166).

Veja Figura 6

Na verdade, a evidência mais convincente da eficácia dos preservativos foi obtida por estudos feitos com casais sero-discordantes para o HIV, ou seja, casais em que um parceiro está infectado e o outro não (166, 557). Estes estudos constataram que nestes casais o risco de infecção do HIV era baixo, se eles usavam os preservativos de forma constante (22, 166, 167, 177, 311, 378, 416, 557). Em três estudos recentes, foram constatadas taxas de infecção menores que 1% ao ano entre usuários constantes de preservativos (134, 141, 473).

Um estudo, feito em vários países da Europa, acompanhou 256 casais sero-discordantes para o HIV durante uma média de 20 meses e não registrou nenhuma infecção entre os casais que usaram o preservativo em todas as suas relações sexuais no período (134).

O uso amplo e constante dos preservativos poderia reduzir bastante o número de pessoas infectadas com o HIV a ponto de reduzir a disseminação do HIV/AIDS (410). Os preservativos podem ajudar a evitar a AIDS a longo prazo, não só bloqueando a transmissão do HIV mas também protegendo contra outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs). As pessoas afetadas por ISTs, sobretudo as que causam lesões vaginais—vírus do papiloma humano (HPV) genital e cancróide, herpes simples e sífilis—têm de 2 a 7 vezes maior probabilidade de serem infectadas com o HIV do que as pessoas que não sofrem de ISTs (142, 306, 307, 401, 416).

Alguma proteção contra outras ISTs. A partir da década de 70, os estudos feitos sobre uso típico demonstraram que os preservativos dão alguma proteção contra gonorréia, sífilis e clamídia (39, 46, 85, 86, 131, 253, 346, 400, 492). Por exemplo, o uso constante dos preservativos provavelmente reduz (entre 60 a 80%) o risco de infecção por clamídia e gonorréia (471). Um estudo comprovou que os preservativos reduzem o risco de tricomoníase em cerca de 30% (457). Os preservativos oferecem uma menor proteção contra o herpes, o vírus das verrugas genitais (HPV) que se relaciona com o câncer cervical, e contra outras ISTs que podem ser transmitidas pelo contato epidérmico com partes do corpo não protegidas pelo preservativo (86, 93, 146, 300).

Os preservativos tratados com o espermicida mais comumente usado, o nonoxinol-9, não parece oferecer maior proteção contra as ISTs do que os outros preservativos (162). Apesar dos espermicidas serem eficazes contra as ISTs mais comuns, o teor de espermicida encontrado nos preservativos é apenas um terço do encontrado nos espermicidas vaginais e poderá não ser suficiente para evitar a transmissão de infecções sexualmente transmissíveis (26, 533). Um estudo recente de profissionais do sexo na República Dominicana não constatou nenhuma diferença entre as taxas de ISTs entre mulheres que usavam preservativos lubrificados com nonoxinol-9 e mulheres que usavam preservativos lubrificados com silicone (454).

Proteção contra a doença inflamatória pélvica e a gravidez ectópica. Ao evitar as ISTs, os preservativos podem também ajudar na prevenção da doença inflamatória pélvica e suas conseqüências, a infertilidade e a gravidez ectópica (fora do útero) (285, 319). A gravidez ectópica representa perigo de vida e exige cirurgia, além de, provavelmente, provocar infertilidade em até dois terços das mulheres que sobrevivem (225).

Uso correto e constante dos preservativos As pessoas freqüentemente usam preservativos de forma inconstante ou incorreta. Muitos, mas não todos os estudos feitos para pesquisar por que os preservativos falham, constataram que o uso inconstante ou incorreto é causa muito mais provável de falha do que uma incapacidade de julgamento causada pelo consumo de álcool ou drogas (123, 198, 315, 445, 462, 483, 515).

Muitos casais não usam preservativos todas as vezes que têm relações sexuais. Em Bangladesh, por exemplo, apenas 60% dos homens casados que disseram usar preservativos para fins anticoncepcionais realmente os usaram em todas as relações sexuais (5). Uma análise de 1990, feita com mulheres americanas que usavam preservativos para fins anticoncepcionais, constatou que somente 46% das mulheres casadas e 42% das mulheres que nunca foram casadas declararam um uso constante (403). A constância do uso poderá variar de acordo com o tipo de relação, sendo o uso mais constante encontrado nas relações de mais alto risco (350). Entre os usuários de preservativos, o uso inconstante é responsável por um alto percentual de gravidezes involuntárias.

Por exemplo, um estudo de 1982-84 conduzido nos EUA indicou que o uso inconstante foi responsável por 60% das gravidezes ocorridas entre usuários de preservativos (500).

O uso incorreto também pode resultar em gravidez e infecções. No mesmo estudo americano já citado, o uso incorreto foi responsável por pelo menos um quarto das gravidezes involuntárias (500). O preservativo poderá romper ou rasgar como resultado de usos incorretos tais como desenrolar o preservativo antes de colocá-lo, tentar colocar o preservativo ao contrário, com a aba enrolada em direção ao corpo ao invés da direção contrária, deixar que se prendam nas unhas ou anéis, e reutilizar os preservativos (502). Outras práticas incorretas, que permitem um contato desprotegido, incluem iniciar o ato sexual e depois retirar o pênis para colocar o preservativo, ou não segurar a aba do preservativo ao retirar o pênis depois da ejaculação, o que poderá fazer o preservativo mover-se e vazar o sêmen (383, 502).

A maioria dos estudos mostra que menos de 2% das vezes que os preservativos se rompem ocorrem durante o coito vaginal ou a retirada do pênis da vagina, dentro de uma variação entre estudos, de menos de 1% a 13%. Normalmente, o coito anal sujeita o preservativo a uma maior tensão. Mesmo assim, em 3 de 4 estudos, as taxas de ruptura de preservativos durante o coito anal foram de 2,1% ou menos; a faixa nos quatro estudos foi de 1,6% a 7,3% (135, 217, 530, 567). Os estudos indicam que os preservativos saem completamente do pênis em cerca de 1% a 5% dos coitos vaginais e deslizam-se descobrindo o pênis mas sem sair totalmente do mesmo em 3% a 13% dos coitos (17, 198, 314, 374, 375, 458, 536). As taxas de deslizamento parcial durante o sexo anal variam de menos de 2% a 21% (135, 217, 501, 567, 575).

O fato de esquecer de colocar o preservativo ou usá-lo incorretamente não resulta necessariamente em gravidez. A mulher somente é fértil durante poucos dias de cada ciclo menstrual e suas chances de engravidar durante um único ato sexual, em um dia qualquer, foram estimadas entre 2% a 4%, em média (526). As mulheres americanas relataram em uma pesquisa 443 rompimentos de preservativos que resultaram em 19 gravidezes – ou seja, uma gravidez para cada 19 rompimentos, ou 4,3 gravidezes para cada 100 rompimentos (240).

Nem todos os tipos de rompimentos de preservativos representam o mesmo risco, dependendo do nível de exposição ao sêmen e fluidos vaginais (198). Os rompimentos que ocorrem ao colocar o preservativo não apresentam risco, desde que o usuário note o rompimento e coloque um outro preservativo.

Os estudos mostram que entre 24% e 65% dos rompimentos ocorrem antes da relação sexual (508, 510, 511, 536, 539).

Da mesma forma, a maioria das exposições ao risco de infecção não provoca necessariamente uma infecção. Por exemplo, as chances de infectar-se com o HIV por uma exposição única durante uma relação sexual desprotegida foram estimadas dentro de uma faixa muito variável, que vai desde menos de 1 infecção por 1000 exposições a mais de 1 infecção por 10 exposições, dependendo se a transmissão é de homem para mulher, de mulher para homem ou de homem para homem, e dependendo se a pessoa exposta apresenta úlceras genitais (18, 29, 73, 340, 393).

Como usar os preservativos da melhor forma. As taxas de rompimento de preservativos diferem notadamente entre os casais (5, 405, 580). Um estudo constatou que os homens casados rompem preservativos mais freqüentemente com suas namoradas do que com suas esposas (263). O rompimento está concentrado numa minoria de usuários (503). Em um estudo com 6 voluntários para testar preservativos novos e envelhecidos, um só homem foi responsável por quase metade de todos os rompimentos (189). Outro estudo retrospectivo feito com 41 profissionais do sexo do estado de Nevada, nos EUA, indicou que uma só mulher foi responsável por mais de 40% de todos os rompimentos de preservativos (17).

Outros estudos, mas não todos, constataram que usuários inexperientes rompem os preservativos com maior freqüência do que os experientes (17, 240, 263, 322, 405). Em geral, os casais de mais idade que já usam os preservativos há algum tempo e outros casais fortemente motivados a evitar a gravidez são os usuários mais eficientes, como acontece com a maioria dos métodos anticoncepcionais (509).

Uma lubrificação vaginal insuficiente pode contribuir para o rompimento dos preservativos, problema este que poderia ser muitas vezes remediado por um período maior de carícias prévias (298). Alguns homens têm preferência pelo "coito seco ", como foi relatado em partes da África, e isso pode contribuir para o rompimento (465). O uso de preservativos lubrificados ou de lubrificantes apropriados junto com os preservativos pode ajudar a reduzir o rompimento.

No entanto, os lubrificantes usados com preservativos de látex não devem conter óleo. A presença de óleos vegetais ou minerais em um lubrificante aumenta substancialmente o risco de rompimento porque os óleos enfraquecem o látex em cinco minutos ou ainda em menos tempo (573). Estes óleos são encontrados em produtos comuns tal como o petrolato, as loções para a pele e o óleo de cozinha. Muitas pessoas usam estes produtos para lubrificar o preservativo (510, 536).

Os produtos que contêm água em lugar de óleo—por exemplo, glicerina, clara de ovo e a vaselina ou creme K-Y— não estragam o látex. O mesmo ocorre com as geleias ou espumas espermicidas, as quais agem duplamente como lubrificantes e podem promover uma proteção extra, se bem que podem causar irritação se forem usadas muitas vezes ao dia. No entanto, alguns destes lubrificantes seguros são difíceis de encontrar ou são mais caros em alguns países. Os programas de saúde podem ajudar na identificação de produtos mais econômicos e acessíveis que as pessoas poderiam usar como lubrificantes seguros.

Como assegurar a qualidade dos preservativos

Os preservativos são confiáveis, mas a tecnologia atual não permite ainda fabricar preservativos que sejam inteiramente livres de defeitos (564). Os preservativos devem ser fabricados e testados de acordo com normas estabelecidas e reconhecidas, para garantir que tenham alta qualidade. Mas, como a produção não pode ser perfeitamente uniforme, essas normas permitem que um pequeno percentual da amostra dos preservativos falhe em cada teste (207). Também deve-se ter cuidado em cada estágio do percurso da fábrica ao consumidor para que os preservativos não se deteriorem significativamente durante o armazenamento e transporte (207, 564, 598). Quando são distribuídos preservativos de baixa qualidade, as pessoas sofrem, desperdiça-se dinheiro e prejudica-se a imagem dos preservativos.

Geralmente, existem normas estabelecidas quanto ao tamanho, resistência ao rompimento, ausência de orifícios, e embalagem e etiquetagem. As normas também prescrevem como os preservativos devem ser testados quanto a vazamentos e à resistência ao rompimento, antes de serem comercializados (476). No mundo inteiro, três agências principais estabeleceram normas de fabricação de preservativos: a Organização Internacional para a Padronização (ISO), o Comitê Europeu de Normatização (CEN) e a Sociedade Americana de Testes e Materiais (ASTM). Nos últimos anos, estas três organizações posicionaram-se para obter uma maior uniformidade de normas.

Veja Figura 7

Normalmente, somente os preservativos novos são testados quanto a vazamento (476). Preservativos artificialmente envelhecidos são testados para avaliar se, e por quanto tempo, manterão inalterada sua resistência, depois de sair da fábrica. Depois que uma embalagem se rompe ou rasga, a deterioração do preservativo na embalagem é muito rápida.

A exposição aos raios ultravioletas, calor, umidade e ozônio deteriora o látex e enfraquece os preservativos feitos com este material (43, 190, 564, 573). Quanto mais tempo os preservativos estiverem expostos a estas condições, mais facilmente romperão. Uma nova norma da ISO, aprovada em 1999, cobre os preservativos fabricados para climas tropicais.

Entre outras exigências está a de uma embalagem em papel laminado impermeável para impedir inteiramente a deterioração oxidativa mesmo a temperaturas elevadas (188, 191).

A Organização Mundial de Saúde (OMS), o Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA), a Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID) e outras organizações que compram grandes quantidades de preservativos, os testam para garantir que atendem às especificações de compra, as quais são similares às normas nacionais (207). Para garantir que os preservativos não se deterioraram durante o transporte e armazenamento, os compradores das instituições e agências reguladoras podem testar amostras de preservativos em vários pontos ao longo da cadeia de distribuição. Entretanto, este teste é raramente realizado (119, 201, 207, 324, 598).

Os diretores de programas podem fazer suas próprias inspeções visuais regulares de amostras aleatórias retiradas de vários pontos do sistema de distribuição. Se algum dos preservativos ou suas embalagens parecerem estragados, uma amostra do lote afetado poderia ser enviada a um laboratório para ser testada. Estoques mais antigos de preservativos poderão apresentar deterioração mesmo que não haja nenhum dano visível nas embalagens (207). Se possível, deve-se testar em laboratório as amostras de preservativos estocados há mais de 3 anos (597).

A manutenção contínua da alta qualidade é cada vez mais motivo de preocupação, já que aumenta o número de fabricantes de preservativos no mundo inteiro (560). Como um controle cuidadoso da qualidade aumenta os custos de manufatura, alguns fabricantes inescrupulosos aproveitam para relaxar no cumprimento das normas e testes. A OMS recomenda que os procedimentos de compras governamentais incluam a pré-qualificação dos fornecedores e exijam a realização de testes, lote a lote, para garantir o cumprimento (562, 563). Em 1998, autoridades sul-africanas tiveram que devolver milhões de preservativos defeituosos importados que não foram adequadamente testados (438). Logo depois do incidente, a África do Sul tornou mais rígidas suas especificações de preservativos e exigências de testes (564).

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