A AIDS deu início a uma nova era de promoção dos preservativos. Os preservativos constituem um dos mais antigos métodos anticoncepcionais e já estão disponíveis há muitos anos, mas antes da AIDS, somente alguns poucos programas realmente promoviam o seu uso no planejamento familiar (105). Hoje, os preservativos são promovidos amplamente como parte das campanhas de prevenção da AIDS (12, 92, 528). A promoção normalmente destaca o papel duplo dos preservativos, que podem ser usados tanto no planejamento familiar como na prevenção de HIV/AIDS e outras infecções transmitidas sexualmente (ISTs).

Às vezes, pode ser difícil promover uma prática ou produto que pode interferir com o prazer sexual e ser estranho de usar, que não traz uma recompensa imediata, é freqüentemente associado à desconfiança e à imoralidade e cuja confiabilidade e eficácia são freqüentemente questionadas. Para ser eficaz, a promoção do uso do preservativo deve cativar as pessoas, tocá-las emocionalmente e persuadi-las de que seu uso é importante, conveniente e aceito pela sociedade. Como demonstra o sucesso das campanhas de promoção dos preservativos, as estratégias de comunicação bem planejadas, quando combinadas com um maior acesso aos preservativos, têm o potencial de reduzir a disseminação das ISTs.

Estratégias de comunicação

Para ser eficaz na promoção dos preservativos, é essencial ter uma estratégia de comunicação. A melhor estratégia propõe uma mudança de comportamento, baseia-se em pesquisas anteriores que identificam o público-alvo adequado e o tipo de mensagens que podem comovê-los, e usa uma variedade de meios que se reforçam mutuamente para passar a imagem de modelos de comportamento sexual saudável e para oferecer sugestões específicas de ação—por exemplo, "compre preservativos".

Modelos de mudança de comportamento. As mensagem baseadas em modelos comprovados de mudança de comportamento podem influenciar o comportamento das pessoas no que se refere à saúde, inclusive o uso de preservativos (12, 75, 291, 415). Um modelo influente de mudança de comportamento ligado à saúde é a Teoria das Etapas de Mudança, desenvolvida por James O. Prochaska e seus colegas no campo da psicoterapia. Esta teoria consiste de 5 etapas, onde primeiro as pessoas se conscientizam sobre a necessidade de um novo comportamento e, depois, seguem um processo gradual de adoção deste comportamento (433).

O campo da saúde reprodutiva adaptou esta abordagem de cinco etapas para guiar as atividades promocionais. Por exemplo, o esquema Steps To Behavior Change (passos para uma mudança de comportamento) usado pelo Centro de Programas de Comunicação da Universidade Johns Hopkins, propõe cinco passos para mudar o comportamento relacionado à saúde, iniciando-se com o conhecimento e passando sucessivamente pela aprovação do grupo, intenção, prática e, finalmente, defesa e promoção (415). Outro esquema, Behavior Change for Communication (mudança de comportamento pela comunicação), que guiou os esforços do AIDSCAP (Projeto de Controle e Prevenção da AIDS), também consiste de cinco etapas: conhecimento, percepção do potencial de risco, motivação para a mudança, teste de um novo comportamento e, finalmente, adoção e manutenção do novo comportamento (12).

Outros modelos usados na prevenção da AIDS incluem o "Modelo de Crença na Saúde", "Modelo de Redução do Risco da AIDS", "Modelo de Estágios de Mudança", "Teoria Cognitiva Social", "Difusão e Inovação", "Redução de Danos" e Teoria da Ação Bem Pensada" (9, 242).

Comunicação baseada em pesquisas. A promoção dos preservativos pode ter mais impacto quando identifica um público específico e testa anteriormente suas mensagens em uma amostra deste público. A pesquisa com o público é que orienta o desenvolvimento dos conceitos, mensagens e espírito da campanha. A realização de discussões com grupos focais, entrevistas em profundidade e levantamentos asseguram que as mensagens e materiais satisfazem às necessidades e preocupações de cada público-alvo (415).

As mensagens e imagens que servem para um grupo poderão não servir para outro. Por exemplo, o desenho de uma onça que aparece em alguns preservativos distribuídos pela USAID, é popular no Caribe e no Zaire, mas testes realizados em Burquina Faso e Malavi mostraram que, nestes países, os homens associam a onça com o perigo e violência (118, 380). Já na Libéria, os homens associavam a ilustração da onça com comida de gato (532).

Como atingir o público-alvo. Muitas campanhas de prevenção da AIDS estão voltadas ao público de mais alto risco (138, 248, 444, 505, 587), o qual inclui profissionais do sexo, adolescentes, homossexuais masculinos, caminhoneiros, migrantes masculinos, militares, mineiros e outros profissionais que trabalham longe de casa (138, 587). Estas campanhas ilustram como é possível concentrar a atenção em determinados públicos específicos. Mas o perigo de dirigir a promoção somente ao público de alto risco, sobretudo o público marginalizado como é o de profissionais do sexo, é que outras pessoas que também correm risco poderão ignorar a mensagem.

As campanhas de promoção de preservativos feitas com profissionais do sexo tiveram bons resultados (581). Por exemplo, em Kinshasa, no Congo, um projeto que forneceu preservativos e orientação gratuitos durante 3 anos a 531 profissionais que tinham testes negativos para o HIV, aumentou a porcentagem das profissionais que sempre usavam preservativos de 11% para 52%, depois de 6 meses, e para 68%, depois de 36 meses. Na verdade, o maior obstáculo reportado pelas profissionais era de que muitos clientes se recusavam a usar os preservativos (305, 587). Em Bali, na Indonésia, um programa de educação e distribuição de preservativos entre profissionais do sexo e seus agentes aumentou o conhecimento sobre HIV/AIDS e outras ISTs, e aumentou o índice de uso do preservativo de 18% para 75% dos atos sexuais em uma área de estudo, e de 29% para 62%, em outra (181).

Os meios de comunicação e as mensagens. Uma promoção eficaz dos preservativos usa uma variedade de canais de informação para alcançar públicos específicos com mensagens adaptadas aos seus interesses e necessidades (155, 286). Atualmente, em muitas partes do mundo, os preservativos são promovidos no rádio e na televisão, inclusive em noticiários, novelas e programas humorísticos.

As campanhas de promoção também usam jornais, cartazes, panfletos e apresentações em escolas (60). Outros meios utilizados incluem canções (437), competições musicais, representações teatrais (184, 185, 469, 470), vídeos, filmes (178, 286), tendo-se notícia até de um "carnaval dos preservativos" (361, 362) e de sermões religiosos que os promoveram (467). Em resumo, vale a pena usar qualquer meio que atinja o público desejado.

A publicidade referente aos preservativos aborda, freqüentemente, seu papel na prevenção de doenças. Recentemente, ao reconhecer que valia pouco apelar para o medo das pessoas, os anunciantes de preservativos nos meios de comunicação de massa resolveram enfatizar o lado positivo do uso dos preservativos, ao invés de focalizar a prevenção das doenças (234, 527). Nos EUA, por exemplo, a Durex planejou a veiculação de anúncios nos meios de massa que se concentram mais nos benefícios emocionais do uso dos preservativos (35, 151). A Ansell começou a colocar cartazes em jornais universitários, os quais enfatizam os aspectos dos relacionamentos e do prazer (33).

Orientação

A orientação—ou seja, a comunicação pessoal entre os profissionais de saúde e os clientes—pode ajudar a mudar as atitudes e os comportamentos individuais. A orientação pode ajudar as pessoas a aplicarem as informações sobre preservativos e ISTs às suas próprias circunstâncias, a decidir usar ou não os preservativos, a desenvolver suas habilidades de comunicação e negociação, e a aprender como usar os preservativos corretamente (324, 392, 449, 451, 488). Para dar uma orientação relevante sobre o uso dos preservativos, os orientadores ou conselheiros devem estar motivados e convencidos de que os preservativos são eficazes (564).

Entretanto, nem todos precisam de orientação e existem pessoas a quem a orientação não consegue ajudar. Algumas pessoas preferem obter informações e preservativos de forma mais discreta, geralmente através de parentes e amigos.

Outras, independentemente de suas aptidões interpessoais, não têm esperança de mudar o comportamento sexual do parceiro ou parceira (82). Evidentemente, o acesso aos preservativos nunca deve ser limitado porque a orientação não está disponível. Os meios de comunicação de massa podem fornecer muitas informações sobre como usar os preservativos, onde obtê-los e até como discutir seu uso com o parceiro sexual.

A orientação é ainda mais importante para os que correm mais riscos como, por exemplo, os clientes que fazem tratamento de ISTs. A orientação pode ajudar as pessoas a iniciar e manter o uso dos preservativos. Quando se discute e se demonstra ao cliente cada passo do uso do preservativo, desde sua compra até seu descarte, o cliente tem maior probabilidade de transformar seu uso em rotina. Nas situações de alto risco, poderá ser necessário manter um processo contínuo de orientação. Em Kigali, na Ruanda, os casais onde um dos parceiros estava infectado pelo HIV eram testados e orientados a cada 3 meses. O programa resultou num maior uso dos preservativos e menores índices de infecção entre estes casais, quando comparados a outros (22).

Ensino prático do uso dos preservativos. Se bem que seu uso pode parecer simples, os preservativos exigem um certo grau de técnica e destreza (8, 386, 439, 499). Muitos homens não sabem como usar os preservativos e isso pode ser embaraçoso, levar à perda da ereção, mau funcionamento do preservativo e até a desistência de seu uso inteiramente. Sobretudo os jovens necessitam estar confiantes de que saberão usar os preservativos quando surgir a oportunidade. Os programas tanto de orientação como de educação sexual podem informar e treinar os jovens quanto às técnicas de comunicação e negociação necessárias para um uso constante e eficaz (47).

A orientação pode ajudar as mulheres a aprender a pedir e até a insistir quanto ao uso dos preservativos (12, 463, 602). O fortalecimento da auto-estima feminina e da insistência das mulheres em usar preservativos reforça sua capacidade para negociar este uso com os parceiros (255, 287, 464). Os orientadores e clientes podem, trabalhando juntos, planejar a busca das respostas mais apropriadas às circunstâncias e hábitos pessoais dos clientes, inclusive preparando respostas às objeções masculinas (575).

Muitas vezes, a abordagem adotada pelos programas para dar orientação sobre o uso dos preservativos procura concentrar-se no fortalecimento das habilidades das mulheres para negociarem e comunicarem-se com os homens. Os programas também precisam abordar diretamente a mudança da atitude dos homens com relação aos preservativos, já que são geralmente os homens que têm maior poder de decisão em um relacionamento e já que, de qualquer maneira, são eles que devem usar os preservativos (238). A orientação dos casais, juntos ou separadamente, é de muita importância (12, 137, 239) e pode ser feita de várias formas, seja por colegas ou companheiros ou em grupos (439), buscando atingir grupos maiores da comunidade e particularmente os grupos de alto risco.

Orientação dada por companheiros. As pessoas são influenciadas consideravelmente pelas atitudes de seus colegas e companheiros, inclusive pelo seu comportamento sexual (7, 15, 50, 121, 534). Cada vez mais, os programas buscam contar com a ajuda de colegas e companheiros para orientar as pessoas quanto a comportamentos saudáveis e para fornecer informações sobre ISTs e preservativos (11, 12, 287).

O envolvimento de colegas e companheiros é um método particularmente promissor para tentar atingir os jovens, para ensinar um comportamento sexual saudável e estimular o uso dos preservativos (2, 171, 327, 262, 384, 387, 513) (veja o quadro 3). A orientação prestada por colegas e companheiros também pode atingir certos grupos marginalizados como, por exemplo, profissionais do sexo, usuários de drogas intravenosas ou refugiados (323). Em Pokhara, Nepal, um programa educativo que utilizou as próprias colegas das profissionais do sexo conseguiu, em quatro meses, aumentar a distribuição gratuita de 2.000 para 8.000 preservativos por mês (302). Em Calcutá, na Índia, um programa deste tipo conseguiu aumentar o uso de preservativos de 1% para 42% das profissionais do sexo, em apenas um ano (578).

Promoções com dois objetivos e dois métodos Como os preservativos protegem contra as ISTs e previnem a gravidez, os promotores e os profissionais de saúde devem decidir se enfatizam um ou ambos os benefícios. Às vezes, os casais devem ser aconselhados a usar os preservativos junto a um outro método anticoncepcional.

Promoção com dois objetivos. Muitas promoções enfatizam os benefícios duplos do uso do preservativo (219, 234). Um número crescente de programas de planejamento familiar está fornecendo informações e orientação sobre as ISTs e promovendo os preservativos tanto para a prevenção das ISTs como para a contracepção. Ainda assim, existe um grande caminho a percorrer. Um estudo de clínicas de nove países africanos comprovou que somente de 2% a 36% dos novos clientes eram informados de que os preservativos eram um método eficaz para evitar as ISTs (359).

Quando se oferece às pessoas mais de uma razão para usar os preservativos, seu uso aumenta (171). Em Gana, uma pesquisa com grupos focais constatou que as mulheres se sentiam mais à vontade para discutir com seus maridos o uso dos preservativos quando alegavam o planejamento familiar, mesmo quando estavam preocupadas também com a transmissão de doenças (31, 426). No Zimbábue, as mulheres disseram que a discussão sobre a contracepção foi um bom ponto de partida para a negociação do uso do preservativo (424).

Promoção com dois métodos. Outro desafio da promoção dos preservativos é alcançar as pessoas que já estão usando outro método anticoncepcional eficaz, tentando convencê-las de que necessitam usar também os preservativos para se protegerem contra as ISTs (28, 104). É possível que a promoção de um segundo método nestes casos provoque a redução do uso do outro método (104, 126, 155, 180, 237, 499). Sobretudo porque o uso de dois métodos aumenta o custo total para os usuários (480).

Em geral, o uso consistente de preservativos como método secundário decresce na medida em que aumenta a eficácia do método anticoncepcional primário (174, 472). Nos EUA, o uso dos preservativos diminuiu entre as mulheres que adotaram os implantes Norplant ou o injetável Depo-Provera. Deve-se observar que o decréscimo estava mais concentrado nas mulheres que tinham um único parceiro, enquanto que o uso do preservativo aumentou entre mulheres com múltiplos parceiros (126).

Muitos casais acham difícil utilizar dois métodos anticoncepcionais (237). Atualmente, alguns fornecedores recomendam que todos os usuários de preservativos e outros métodos de barreira devem ter pílulas anticoncepcionais de emergência (PAEs) disponíveis, como método de reserva. Lembre-se, no entanto, que as PAEs não protegem contra as ISTs (48).

Vinculação da prevenção de ISTs aos programas de planejamento familiar. Tradicionalmente, na maioria dos países, os programas de planejamento familiar e os programas de prevenção das ISTs funcionavam de forma separada, com objetivos diferentes, diferentes razões para a promoção dos preservativos, pontos diferentes de venda ou distribuição e até público e clientela diferentes. O maior interesse no uso dos preservativos para evitar a HIV/AIDS surgiu fora dos programas de planejamento familiar e programas de saúde materno-infantil (SMI), porque muitos destes ficaram preocupados com o efeito que seu envolvimento com a AIDS e outras ISTs teria sobre sua reputação.

Veja Figura 13

Mesmo assim, com a promoção mais ampla dos preservativos como fonte de proteção dupla, a associação do planejamento familiar com os programas de controle das ISTs tornou-se mais aceitável. Muitos observadores têm até sugerido uma maior vinculação ou integração destes dois tipos de programas (49, 105). A Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento, realizada no Cairo em 1994, declarou em seu programa de ação: "Os programas de planejamento familiar funcionam melhor quando fazem parte ou estão vinculados a programas mais abrangentes de saúde reprodutiva" (542).

Apesar das diferenças entre estes dois tipos de serviços poderem dificultar a integração (12, 84, 294), muitos observadores concluíram que os benefícios superam as dificuldades (51, 52, 294, 328, 334, 545, 554). Mesmo assim, uma análise recente de 5 países africanos constatou que os programas não governamentais de planejamento familiar de objetivo único são freqüentemente mais eficazes que os programas governamentais integrados de saúde reprodutiva. Os pesquisadores concluíram que os programas precisam adaptar-se às situações locais (514).

Freqüentemente, a escassez de fundos e a relutância institucional e do pessoal encarregado impedem a integração (554), mas em muitos países os programas de planejamento familiar e os programas de saúde materno-infantil incorporaram com grande sucesso a prevenção das ISTs em suas atividades normais. No Nepal, por exemplo, a preocupação com um possível estigma das ISTs demonstrou ser infundada (12).

Em outros países, o aumento da publicidade sobre os preservativos, em função das campanhas de prevenção de AIDS, acabou melhorando a sua imagem e aumentando seu uso para fins anticoncepcionais. Pesquisas feitas no México, Jamaica e Brasil comprovaram que a inclusão de mensagens sobre a AIDS nas comunicações sobre planejamento familiar não mudou a imagem dos preservativos como método anticoncepcional (102, 176). Na Colômbia, uma campanha de rádio, de 3 meses, promoveu os preservativos na prevenção da AIDS e mencionou a "Asociación Pro-Bienestar de la Familia (PROFAMILIA)", uma organização de planejamento familiar. Os estudos mostraram que a imagem dos preservativos melhorou e as atitudes continuam positivas com relação à PROFAMILIA (36, 385).

A Associação de Planejamento Familiar da Jamaica (FAMPLAN) passou a incluir a orientação quanto ao sexo mais seguro e a prevenção do HIV nas suas clínicas de planejamento familiar, nos serviços de alcance rural e nos programas voltados aos trabalhadores migrantes, nas fábricas e junto à juventude. A embalagem do preservativo FAMPLAN salienta o duplo benefício dos preservativos e o uso de dois métodos (481). Depois de um ano de operação, este programa integrado distribuiu 213.000 preservativos em 1994, comparado com 60.000 em 1992, o ano anterior à integração (481).

A integração tem que ser pensada cuidadosamente porque a integração de diagnóstico e tratamento das ISTs com os serviços de planejamento familiar não é necessariamente a forma mais eficaz de reduzir a prevalência das ISTs. Recomenda-se aos programas que têm o apoio da USAID concentrar-se, contudo, em prevenir as ISTs pela promoção e distribuição de preservativos e pelo estímulo a um comportamento sexual seguro, particularmente entre os grupos de alto risco (553).

A promoção dos preservativos funciona A promoção dos preservativos funciona. Ela pode aumentar o uso e ajudar a baixar as taxas de infecção (338). No Senegal, por exemplo, o governo começou a promover os preservativos logo após a descoberta da AIDS no país, o que ajudou a manter a taxa de prevalência do HIV em menos de 2% dos adultos, uma das menores taxas na África sub-saariana. A prevalência das ISTs entre as profissionais do sexo foi reduzida em mais da metade, passando de 55%, em 1991, para 20%, em 1996 (478). Os exemplos da Tailândia, Uganda e Nepal demonstram como a promoção dos preservativos pode produzir efeito.

Tailândia. O "Programa de 100% de Preservativos" da Tailândia é uma das mais bem sucedidas campanhas de promoção do uso dos preservativos no mundo (308). A meta do programa era fazer com que todas as profissionais do sexo adotassem o hábito de uso dos preservativos. Se o cliente se recusava a usar o preservativo, a profissional deveria recusar o ato sexual e devolver o dinheiro do cliente. O governo fechou os prostíbulos que não cumpriram as determinações do programa (226 304, 308, 456).

De 1989 a 1994, o uso de preservativos em locais de comércio do sexo aumentou de 25% de todos os atos sexuais para mais de 90%. Os índices de ISTs entre as profissionais do sexo diminuíram em mais de 85% (226, 456). Além disso, pesquisas com recrutas recém ingressados no exército, feitas no início da campanha (1991) e novamente dois anos depois, mostraram que os recrutas mais recentes tinham não só maior probabilidade do que o grupo anterior de terem usado o preservativo como também freqüentavam menos os bordéis (100, 308).

Apesar da AIDS continuar a ser um problema na Tailândia, a promoção do preservativo e outras atividades de prevenção foram responsáveis pelo declínio na prevalência geral do HIV e de outras ISTs (321) (veja a figura 2). Uma forte campanha feita com os meios de comunicação de massa e distribuição gratuita de preservativos conseguiu reduzir a epidemia de AIDS (157). Como disse um representante da UNAIDS: "A Tailândia é um bom exemplo de que, quando se tomam as providências corretas, pode-se ter um impacto significativo no desenrolar da epidemia de AIDS" (308).

Uganda. Este país já teve o maior índice de infecção de AIDS do mundo (133). No entanto, enquanto a maioria dos outros países em desenvolvimento presenciou o aumento de HIV/AIDS, Uganda viu o índice de infecção de HIV reduzir-se em até 25%, comparado com os índices que prevaleciam nos anos 80. A Uganda é o único país da África sub-saariana onde a incidência de AIDS diminuiu (330, 603).

Yoweri Museveni, o presidente de Uganda desde 1986, é ativista e defensor dos programas de prevenção da AIDS (133). A Força Tarefa Nacional de Uganda contra a AIDS foi organizada em 1990 (32). Em 1991, teve início um programa multi-setorial que inclui a distribuição e promoção dos preservativos com o uso de música popular e grupos teatrais, orientação e serviços de apoio (2). Em 1995, deu-se início a uma campanha de promoção nacional com a utilização de músicas, novelas, peças, cartazes e outras atividades que promovem o sexo seguro, a abstinência, um menor número de parceiros e o uso dos preservativos pelos jovens (286).

Houve, posteriormente, um aumento da idade média da primeira relação sexual e da monogamia, além de um decréscimo da prevalência do HIV, especialmente entre as pessoas mais jovens (147, 270). A porcentagem de mulheres grávidas com HIV caiu a partir de 1991, conforme se constatou com a realização de exames de sangue em cinco locais (2,270, 338). O uso dos preservativos aumentou substancialmente entre os jovens. Entre os homens de 15 a 19 anos de idade, a porcentagem dos que já usaram o preservativo alguma vez passou de 20%, em 1989, para cerca de 60% em 1995 (270).

Nepal. No Nepal, a campanha de promoção concentrou-se nas profissionais do sexo e seus clientes, os motoristas de caminhão. Estes constituem uma clientela importante porque são homens que fazem viagens muito longas e que procuram as profissionais do sexo quando estão longe do lar por muito tempo (382, 453, 493, 587). O fornecimento de preservativos e informações ao longo das rotas dos caminhoneiros ajudou a reduzir o comportamento de risco tanto das profissionais do sexo como dos caminhoneiros. Entre 1994 e 1996, quase dobrou o uso dos preservativos pelas profissionais do sexo ao longo das rotas dos caminhoneiros, chegando a 61%. Em contraste, o uso dos preservativos caiu no grupo de profissionais do sexo que não receberam informações, grupo este usado como comparação (269).

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