Ao aumentar a necessidade de preservativos, aumenta também a necessidade de apoio nacional e internacional ao planejamento familiar e à prevenção da AIDS. Muitos países necessitam adotar políticas mais fortes para melhorar o acesso aos preservativos e promovê-los ainda mais. A lei internacional de direitos humanos conclama os governos a permitir e dar informações para ajudar as pessoas a protegerem sua saúde reprodutiva e seu direito de escolher (109). Tem-se solicitado aos governos que cessem as restrições à distribuição de preservativos (256) e mudem as leis que proíbem a promoção e publicidade sobre os mesmos (212, 592). O programa de ação da conferência ICPD do Cairo, realizada em 1994, declarou que a promoção e distribuição do preservativo são partes essenciais do atendimento de saúde reprodutiva, tendo instado à OMS e a outras organizações internacionais que aumentem suas compras de preservativos (543). A OMS e outras agências internacionais já pediram aos governos que procurem garantir o acesso e a informação de suas populações aos preservativos (156, 256, 257, 397, 540, 595).

Apoio nacional

Praticamente todos os governos aprovam oficialmente o uso de preservativos e outros anticoncepcionais e, mais recentemente, alguns países que adotavam uma posição neutra com relação ao planejamento familiar passaram a apoiá-lo, enquanto que outros passaram da oposição à neutralidade (108, 545).

Mesmo assim, muitos governos têm sido muito lentos na adoção de políticas adequadas com relação ao HIV/AIDS (574). As políticas nacionais com relação ao HIV/AIDS e outras ISTs enfrentam o dilema de enfatizar a prevenção ou enfatizar tratamento (491). Alguns países temem que a criação e financiamento de novos programas de prevenção da AIDS e de outras ISTs poderá retirar o apoio a programas de tratamento já estabelecidos (477). Isto aconteceu na África do Sul, onde em 1998 o Ministro da Saúde desagradou a classe médica ao interromper o fornecimento de fundos para o tratamento pelo AZT das mulheres grávidas infectadas com o HIV, argumentando que o dinheiro seria melhor gasto na prevenção (149).

Muitos acham que a ênfase na prevenção é a única esperança de controle da epidemia, a menos que se descubra uma vacina ou a cura da doença (22, 24, 182, 414, 439, 587). Mesmo que a vacina seja descoberta, os preservativos permanecerão como um importante fator de prevenção contra muitas outras ISTs (223).

Política para melhorar o acesso

Muitos governos facilitam a aquisição de anticoncepcionais, incluindo preservativos. No entanto, apesar da epidemia de AIDS, continuam a haver leis restritivas e políticas de inibição (129, 349), inclusive taxas de importação de preservativos, impostos cobrados às indústrias nacionais, proibição de distribuição de preservativos a certos grupos e exigência de licença para a venda de preservativos. Se estas políticas e leis forem mudadas, os preservativos poderiam se tornar mais acessíveis.

Desregulamentação das importações. Alguns países impõem várias restrições às importações, inclusive taxas e tarifas que limitam o número de preservativos importados e aumentam seus preços (545). Por exemplo, entre 63 países examinados em 1993, 34 exigiam a obtenção de licença para a importação de preservativos. De 38 países com tal informação, 18 impunham tarifas alfandegárias que variavam de 1% a 32% dos valores importados (461).

Em contraste, no Haiti e em Ruanda a ausência de impostos tarifas alfandegárias sobre os preservativos importados permitiu que os programas de marketing social mantivessem baixos os preços dos preservativos. No Haiti, um pacote com três preservativos Pante valia recentemente 6 centavos de dólar (128). Outros países que não impõem tarifas alfandegárias sobre a importação de preservativos incluem Bangladesh, Botswana, República Dominicana e Tanzânia (228).

Fim das restrições ao acesso. Alguns governos restringem formalmente o acesso aos preservativos—por exemplo, proibindo sua compra pelos adolescentes e mulheres solteiras, ou pelas mulheres casadas, se não tiverem autorização dos maridos (129, 549). Outros países restringem o acesso por meio de políticas tais como a proibição da exibição dos preservativos nas lojas de auto-serviço ou em máquinas de venda automática (108).

Liberação das exigências. A remoção de exigências desnecessárias de licenciamento pode promover o acesso aos preservativos. Alguns governos, como os do Quênia e Tanzânia, colocaram os preservativos e outros anticoncepcionais sob o controle de conselhos de farmácia ou então limitaram sua venda a certos tipos de estabelecimentos (90, 276). Na Tanzânia e na Colômbia, os anticoncepcionais têm que ser registrados e aprovados pelo Ministério da Saúde (90, 91). Em contraste, a Bélgica e a Bolívia resolveram considerar que os preservativos não são medicamentos e, portanto, não devem estar sujeitos às restrições que se aplicam à venda de produtos farmacêuticos. Em Níger, uma política do governo estabelece que não são necessárias receitas para comprar preservativos (91, 228).

Veja Figura 15

Políticas para promover os preservativos

Muitos governos apoiam a promoção dos preservativos. Em Bangladesh, por exemplo, a política do governo estabelece expressamente o direito das pessoas a usarem preservativos e a receberem informações sobre os mesmos. Alguns governos apoiam a disseminação de informações sobre a contracepção em geral (91), enquanto que outros promovem os preservativos especificamente (89, 528).

Segundo as pesquisas, a maioria dos homens e mulheres acha aceitável a cobertura que a imprensa de massa faz dos preservativos e outros métodos de planejamento familiar (326, 415). Por exemplo, em 31 países em desenvolvimento pesquisados no final dos anos 80 e início dos 90, uma média de 82% das mulheres casadas em idade reprodutiva disseram concordar com o fornecimento de informações sobre planejamento familiar pelo rádio e televisão. Em sete países onde os homens também foram pesquisados, a média de aprovação foi de 88% (140).

No entanto, os responsáveis pelas políticas, os líderes religiosos e os dirigentes dos meios de comunicação de massa freqüentemente resistem aos esforços de promoção dos preservativos. Para vencer esta resistência, os defensores das campanhas de promoção podem tentar mostrar às autoridades e líderes os verdadeiros fatos sobre as ISTs e os preservativos. Por exemplo, o presidente de Uganda deixou de se opor à promoção dos preservativos depois que viu as estimativas, feitas por computador, das conseqüências nefastas da AIDS em seu país (402). Na Indonésia, Jamaica, Quênia, Nigéria, Senegal e Tanzânia, os esforços para a prevenção da AIDS conseguiram a ajuda de líderes religiosos (12).

Publicidade. A disseminação de HIV/AIDS convenceu vários países a liberalizar suas políticas sobre publicidade dos preservativos. Antes proibidos, por exemplo, no Reino Unido e na França, os anúncios de preservativos agora estão legalizados nestes países (170). Outros países que permitem explicitamente a publicidade incluem o Brasil, Colômbia, Dinamarca, Peru, Cingapura e Uganda (89, 91, 228, 528). O próprio governo da Etiópia faz anúncios de anticoncepcionais, inclusive preservativos (90). Na Rússia, uma campanha governamental de sexo seguro usa a publicidade como sua principal abordagem (528).

Por outro lado, alguns governos continuam a proibir, restringir ou regulamentar a publicidade de preservativos (90). Na Indonésia, por exemplo, esta publicidade não é permitida se ela promover relações sexuais extraconjugais ou com profissionais do sexo—atividades ilícitas que têm a probabilidade de disseminar o HIV/AIDS— mas é aceitável se os preservativos forem promovidos como método de planejamento familiar (312).

Garantia de verbas para os preservativos

A eliminação das barreiras ao uso dos preservativos terá custos elevados. Nos países desenvolvidos, praticamente todas as pessoas que utilizam os preservativos tem condições de comprá-los ao preço do mercado. Já nos países em desenvolvimento, mesmo o preço de um único preservativo pode ser muito alto para muita gente (418). Antes que chegue aquele dia distante em que todos poderemos pagar o preço dos preservativos, os programas públicos devem continuar a fornecê-los gratuitamente ou a preços subsidiados. O grande desafio é que, nesta época em que a necessidade é muito grande e a demanda pelos preservativos continua a crescer, o apoio das entidades doadoras ao fornecimento de anticoncepcionais pode estar vacilando, ao mesmo tempo que muitas outras necessidades de saúde reprodutiva competem pela sua atenção.

O número total de instituições doadoras na área de assistência populacional aumentou desde 1991 (202). O número total de fundos de assistência populacional estabelecidos por países doadores praticamente dobrou de 1990 a 1996 (117), tendo aumentado ainda o financiamento disponível a anticoncepcionais. Além disso, várias fundações filantrópicas aumentaram seu apoio (57, 117). No entanto, mesmo sabendo-se que a necessidade de apoio poderá duplicar na próxima década, não há expectativa de que o orçamento disponível dobre novamente (518).

Se a necessidade total de financiamento não puder ser alcançada, o suprimento de preservativos ficará limitado. Em muitos países em desenvolvimento, os preservativos são distribuídos gratuitamente ou a baixo custo, graças ao apoio de seus governos ou de entidades doadoras internacionais. Em 1997, as entidades doadoras contribuíram com mais de 50 milhões de dólares para o suprimento de preservativos em países em desenvolvimento (552). Alguns doadores internacionais já declararam que poderão não estar capacitados ou interessados em continuar a prover um número crescente de preservativos e outros anticoncepcionais para sempre (12, 337, 475, 547). Caso diminua consideravelmente o compromisso dos doadores, advertem certos analistas, alguns programas poderão ficar sem preservativos para distribuir (427). De forma semelhante, se a disponibilidade dos doadores não crescer no mesmo ritmo da demanda, poderá haver falta de preservativos.

Os programas e os doadores não podem estar preparados para todas as contingências. Um exemplo é a crise financeira do sudeste da Ásia, que começou em 1998. Apesar dos recursos dos doadores e empréstimos de bancos internacionais terem sido pouco afetados pela crise econômica (215), os recursos governamentais dos países em desenvolvimento, usados na prevenção de HIV/AIDS e para atender a outras necessidades de saúde pública, tornaram-se mais escassos (588). Em 1998, por exemplo, o Ministério de Saúde Pública da Tailândia reduziu em 25% seu orçamento para a AIDS (550). Os serviços de saúde reprodutiva para jovens e mulheres foram os que mais sofreram com o corte de verbas.

Preservativos—um bom investimento

Os fundos públicos fazem um bom investimento quando dedicam recursos aos programas de prevenção das ISTs que fornecem preservativos (377, 439, 587). Um maior uso dos preservativos leva a menores índices de infecção pelo HIV, e menores índices de infecção significam que mais recursos podem ser retirados do tratamento da AIDS para atender a outras necessidades de saúde, a força de trabalho não é dizimada pela doença e menos crianças ficam órfãs tornando-se um encargo a mais para o governo (128).

Um aumento das atividades de prevenção poderia acabar reduzindo o número de casos que necessitam de tratamento (587). Em Nairobi, no Quênia, onde os preservativos foram oferecidos gratuitamente a 500 profissionais do sexo o uso do preservativo entre elas aumentou de 10% a 80%, estimando-se que foram evitados 10.000 ou mais casos novos de infecção de HIV, por ano (368).

Não se sabe exatamente qual é a economia propiciada pelas atividades de prevenção das ISTs (497). Mas ela pode ser estimada calculando-se o risco de infecção do HIV em relações sexuais desprotegidas e comparando-se os custos do tratamento da AIDS com os custos muito menores do uso dos preservativos.

Nos EUA, cada caso de AIDS implica em, aproximadamente, 100.000 a 200.000 dólares de despesas de saúde durante o resto da vida da pessoa infectada (251, 277, 409). Nos casos de homens heterossexuais de alto risco, um cálculo estimou em mais de 27 dólares as economias por cada preservativo adquirido. Nos casos de homens que têm relações com outros homens, a economia por preservativo era superior a 530 dólares, quando os preservativos eram usados freqüentemente com múltiplos parceiros (407, 408). Neste país, os custos totais de tratamento das ISTs, inclusive HIV/AIDS, foram de cerca de 17 bilhões de dólares em 1994 (67, 155).

Os programas de prevenção de AIDS são ainda mais prioritários e justificáveis como utilização das verbas públicas (192). A garantia de um uso mais amplo dos preservativos merece uma abordagem estratégica e coordenada de todas as pessoas e organizações da área de saúde reprodutiva. (Edição em português, julho de 2002)

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