Nos países em desenvolvimento, cada ano, é estimado que morrem cerca de 585.000 mulheres—aproximadamente uma mulher por minuto devido às complicações de gravidez, do parto e do aborto em condições de risco (295). Quase todas estas mortes poderiam ser prevenidas (148, 209, 289).

As complicações relacionadas à gravidez causam entre 25% e 50% das mortes das mulheres em idade reprodutiva nos países em desenvolvimento, comparado com menos do 1 % nos Estados Unidos. Em alguns países em desenvolvimento, as complicações relacionadas com a gravidez são a causa principal de morte nas mulheres em idade reprodutiva (76, 233, 285). Na média, é 18 vezes mais provável que uma gravidez resulte em morte materna nos países em desenvolvimento do que nos países desenvolvidos (295). Ainda, milhões de mulheres nos países em desenvolvimento sofrem graves doenças e incapacidades, dor pélvica crônica, doença inflamatória pélvica (DIP), incontinência e infertilidade, causadas pela gravidez ou suas complicações (96, 166).

Nos países em desenvolvimento, a mulher está muito mais exposta ao risco associado com a gravidez e o parto porque a boa atenção médica, de alta qualidade, é muito menos disponível do que nos países desenvolvidos. Além disso, a mulher que vive em um país em desenvolvimento, geralmente, tem mais filhos e, conseqüentemente, está mais exposta ao risco de mortalidade ou morbidade materna. Em algumas regiões em desenvolvimento, a mulher corre um risco de morrer, por causas relacionadas com a saúde materna, até 300 vezes maior do que o risco enfrentado pela mulher em um país desenvolvido (285, 295). A mulher da África Oriental, por exemplo, tem um risco mais alto de mortalidade materna—um em 12—comparado com somente um em 3.700 para a mulher na América do Norte (veja a Tabela 1). Nenhum outro indicador de saúde varia de maneira tão dramática entre os países desenvolvidos e os países em desenvolvimento (171, 229, 233, 295).

Além de ser uma tragédia para a própria mulher, a morbimortalidade materna provoca perdas em sua família e na sua comunidade (55, 111, 186, 245). A mulher que morre durante seus anos férteis geralmente deixa pelo menos dois filhos órfãos (96,157). Ainda, as mães, em quase todas as sociedades em desenvolvimento, dedicam de 12 a 15 horas de trabalho diários para satisfazer as necessidades do lar em relação à comida, água e combustíveis, assim como com o cuidado dos filhos.

Sendo assim, quando uma mãe morre, sua família perde a pessoa que lhe fornece atenção principal que, ainda, freqüentemente é também um membro assalariado da família. Quando a mãe é chefe da família, como tende a ser o caso em muitas cidades do mundo inteiro e em áreas rurais da África, a morte de uma mãe significa a perda do principal membro assalariado da família (58).

A Caminho de uma Maternidade sem Riscos

Embora ainda considerada "uma tragédia ignorada" em muitos países (230), durante a última década a mortalidade materna se converteu em um foco de ação internacional. Em 1987, o Fundo das Nações Unidas para População (FNUAP), o Fundo Internacional da Infância (UNICEF), a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Banco Mundial, a Federação Internacional para Planejamento Familiar (IPPF), o Population Council e agências de 37 países lançaram a Iniciativa para uma Maternidade sem Riscos. O objetivo desta campanha é de reduzir a taxa de mortalidade materna em 50%. Mais recentemente, as declarações na Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo em 1994, e na Quarta Conferência Mundial sobre a Mulher, realizada em Beijing em 1995, reafirmaram a importância mundial de examinar os assuntos relacionados com a saúde da mulher e a morbimortalidade materna. Atualmente, um número cada vez maior de países em desenvolvimento está reconhecendo a necessidade de tomar medidas neste respeito (96, 164, 171, 230, 235, 245, 258, 289).

Enquanto o debate continua sobre as melhores estratégias a adotar, sob a Iniciativa para uma Maternidade sem Riscos, foram estabelecidos vários programas para reduzir a taxa de morbimortalidade materna (159, 164, 174, 181). Alguns programas enfatizam a atenção pré-natal como maneira de identificar a mulher com alto risco de complicações da gravidez.

Outros enfatizam o treinamento de parteiras tradicionais, que em alguns países assistem na maioria dos partos. Outros, ainda, enfatizam a importância de estabelecer ou melhorar os serviços de atenção obstétrica para tratar de complicações quando surgirem (96, 235). Programas de planejamento familiar também contribuíram para a Iniciativa para uma Maternidade sem Riscos, ajudando a mulher a usar métodos anticoncepcionais para evitar a gravidez não prevista e de alto risco, assim como para limitar os partos (73, 164).

Em quase todos os países em desenvolvimento, no entanto, ainda não foi analisada uma das causas principais da morbimortalidade materna. Poucos países prestam atenção médica de emergência que seja adequada para evitar as mortes e doenças maternas atribuíveis às complicações do aborto praticado em condições de risco (74, 274, 282, 292).

Veja tabela

O Alcance do Aborto em Condições de Risco

Cada ano ocorrem aproximadamente entre 36 e 53 milhões de abortos no mundo (94). Destes, é estimado que até cerca de 20 milhões ocorrem em condições de risco: são realizados fora dos sistemas de saúde, e são praticados por provedores sem as qualificações necessárias, em condições pouco saudáveis, ou ambas (292). Quase todos os abortos em condições de risco ocorrem nos países em desenvolvimento, onde os abortos são limitados por lei.

Nos países em desenvolvimento, as complicações do aborto em condições inadequadas causam entre 50.000 e 100.000 mortes maternas anualmente (94, 233, 292). A OMS calcula que a proporção de mortalidade materna resultante das complicações do aborto varia entre 8% na Ásia Ocidental e 26% na América do Sul, com uma média mundial de 13% (292). Em alguns contextos, a maioria das mortes maternas são atribuídas às complicações do aborto em condições de risco e, em certas áreas, é possível que essas complicações sejam a causa principal da morte da mulher em idade reprodutiva (23, 78, 142, 153, 157, 203, 207, 255, 292).

A estimativa da incidência mundial do aborto e das mortes atribuíveis ao mesmo requer a compilação de informação de várias fontes. Nos países em que o aborto é legalizado e onde existem sistemas para a compilação de dados, é possível obter informação exata; enquanto que nos países em que o aborto é legalmente restrito, as estatísticas sobre o aborto são meros cálculos. A qualidade destes cálculos varia notavelmente entre regiões e países. Estão sendo realizados esforços ao nível internacional para melhorar a qualidade de dados disponíveis sobre as mortes atribuíveis ao aborto, assim como sobre a mortalidade materna (301).

América Latina. De acordo com os cálculos da OMS e de outras organizações, a América Latina tem a taxa mais alta de abortos em condições inadequadas: anualmente cerca de 4,6 milhões, o seja, 40 de cada 1.000 mulheres em idade reprodutiva sofrem abortos (292). É calculado que estes abortos são responsáveis por um quarto do total de mortes maternas que ocorrem na América Latina—6.000 mortes por ano (13, 292) (veja a Tabela 2). Em alguns países, os estudos baseados em hospitais relataram frações ainda mais altas (240). Entre 1985 e 1989, por exemplo, quase um terço da mortalidade materna em um hospital colombiano era atribuível ao aborto realizado em condições inadequadas (81). Em um hospital brasileiro, entre 1978 e 1987, as complicações do aborto causaram 47% das mortes maternas (157).

Ásia. Apesar de que a Ásia, o continente com maior população do mundo, tenha a taxa mais baixa de abortos (12 por cada 1.000 mulheres) de todos os países em desenvolvimento, também tem o maior número absoluto de abortos realizados em condições de risco o que chega a cerca de 9,2 milhões por ano. Quase a metade dos abortos em condições inadequadas ao nível mundial ocorrem na Ásia, o seja, quase um terço somente na Ásia do Sul. O aborto em condições de risco é responsável por 12% das mortes maternas na Ásia—40.000 mortes por ano (292) (veja a Tabela 2).

África Sub-Saariana. A mulher africana é a mais provável a morrer quando sofre um aborto em condições de risco. Cerca de um de cada 150 abortos resulta em falecimento materno (292). Na África Sub-Saariana, cada ano, cerca de 3,7 milhões de abortos são realizados em condições inadequadas, ou seja, 26 abortos por cada 1.000 mulheres, e cerca de 23.000 mulheres africanas morrem por complicações (292) (veja a Tabela 2). As complicações resultantes de abortos são responsáveis por 13% de todas as mortes maternas na África (292). Em alguns países, estudos baseados em hospitais revelam porcentagens muito mais altas. Na Etiópia, por exemplo, em um estudo realizado em hospitais, foi demonstrado que quase 40% das mortes maternas foram atribuíveis às complicações do aborto (297). Na Nigéria, durante a década de 1980, em dois hospitais docentes, as complicações do aborto causaram 20% (17) e 35% (206) das mortes maternas. Em um terceiro hospital, 37% das mortes ginecológicas resultaram das complicações do aborto (8).

Europa Oriental. Na Europa Oriental, faz décadas que os casais consideram desejável ter famílias pequenas; no entanto, a mulher teve pouco acesso aos métodos anticoncepcionais modernos ou pouca confiança neles. Consequentemente, o aborto se converteu no meio primordial de limitar a fertilidade em muitos países da Europa Oriental e na Comunidade de Estados Independentes (antiga União Soviética) (56, 129, 130). Apesar de que o aborto é legalizado nestes países, muitos dos procedimentos são realizados em condições pouco saudáveis ou por provedores mal treinados. Sendo assim, as complicações do aborto realizado em tais condições são a causa principal da mortalidade materna, sendo responsável, por exemplo, por 25% a 30% de todas as mortes maternas na Rússia e de 50% na Albânia (56, 136, 213).

Veja tabela

Países nos quais o aborto é legalizado. Além da Europa Oriental e da Comunidade de Estados Independentes, em alguns países em desenvolvimento nos quais o aborto é legalizado também ocorrem abortos em condições inadequadas. Na Índia, por exemplo, o aborto é legalizado, mas muitas mulheres recorrem a expedientes fora do sistema formal de saúde, porque existem poucos estabelecimentos médicos equipados para prestar serviços de aborto sem risco. Ainda, nos lugares onde estes serviços são prestados na Índia, os problemas relacionados com o custo, o sigilo e a qualidade dissuadem as mulheres. Além disso, muitas pessoas não sabem que o aborto é legalizado (47, 94, 123, 212, 280). Dos estimados 5,3 milhões de abortos induzidos na Índia, em 1989, 4,7 milhões ocorreram fora de estabelecimentos de saúde aprovados, consequentemente, possivelmente em condições potencialmente inadequadas (123).

Na Turquia, onde o aborto é legalizado, deve ser realizado ou supervisionado por gineco-obstetras, o que significa que o aborto apropriadamente praticado é inacessível à maioria das mulheres rurais (185). Entre as mulheres na Turquia, cujos abortos são legais e realizados em clínicas médicas, ocorrem 49 mortes por cada 100.000 procedimentos, enquanto que para mulheres cujos abortos ocorrem fora das clínicas médicas, o risco de morte quadruplica, isto é 208 mortes por 100.000 procedimentos (156).

Na Zâmbia o aborto é legalizado, mas muitas mulheres e provedores de serviços desconhecem este fato. Ainda, o aborto legalizado e apropriadamente praticado é inacessível à maioria das mulheres porque elas precisam obter o consentimento de três médicos (165). Conseqüentemente, para cada mulher na Zâmbia que teve um aborto legalizado em 1991, cinco procuraram tratamento de emergência para as complicações do aborto induzido sob condições inadequadas (41). (Veja figura).

Áreas em que o aborto é restrito. Por outro lado, em áreas onde o aborto é restrito por lei, os serviços de aborto realizados em condições adequadas frequentemente estão à disposição daquelas mulheres que podem pagar pelos serviços. Em toda América Latina, por exemplo, as clínicas privadas oferecem serviços de aborto; no Brasil, algumas inclusive anunciaram tais serviços nos jornais (94). No Marrocos e Iran, o aborto em geral é legalizado, mas é conhecido que as mulheres que podem pagar altas tarifas aos médicos obtêm serviços de aborto em condições mais adequadas do que as oferecidas pelas parteiras tradicionais (80, 198). Ainda, as mulheres que têm dinheiro viajam a países onde o aborto é legalizado com o fim de obter serviços em condições adequadas.

As Complicações do Aborto em Condições de Risco

Nas regiões em desenvolvimento, calcula-se que as mortes atribuíveis ao aborto em condições de risco chegam a 100 mortes por cada 100.000 abortos na América latina, 400 mortes por cada 100.000 abortos na Ásia e 600 mortes por cada 100.000 abortos na África (292). Em contraste, a taxa agregada de mortalidade devida às complicações do aborto legal em 13 países, a maioria desenvolvidos, para os quais estão disponíveis dados exatos, é de 0,6 mortes por cada 100.000 abortos (94). A taxa de mortalidade é baixa porque nestes países os abortos são realizados principalmente por provedores competentes que usam equipamento apropriado em condições assépticas.

Com base nos resultados de vários estudos, a OMS calcula que nos países em desenvolvimento, entre 10% e 50% das mulheres que sofrem abortos em condições de risco requerem atenção médica subseqüente (292). Os seguintes quatro fatores, junto com a saúde geral da mulher, determinam se uma mulher que está no processo de abortar corre o risco de sofrer complicações médicas ou de morrer devido ao procedimento: 1) o método usado para realizar o aborto, 2) a habilidade de quem presta o serviço, 3) a duração da gestação e 4) a acessibilidade e qualidade das instalações médicas para o tratamento de qualquer complicação que surja (167, 233).

As complicações mais comuns do aborto são o aborto incompleto, a sepse, a hemorragia e a lesão intra-abdominal (9, 150, 154, 155, 292). Com exceção da lesão intra-abdominal, todas as complicações podem resultar de um aborto espontâneo (perda da gravidez) ou induzido. Se estas não são tratadas pode resultar em morte (133, 150,154). Além disso, a mulher que sobrevive às complicações que surgem imediatamente depois do aborto, tem a possibilidade de sofrer incapacidade para o resto de sua vida ou enfrenta um alto risco de sofrer complicações em futura gravidez (96, 166, 292) (veja tabela).

Aborto incompleto. A complicação mais comum do aborto ocorre quando tecido residual permanece no útero depois de um aborto espontâneo ou induzido em condições de risco. Entre os sintomas típicos figuram a dor pélvica, câimbras, dor nas costas, sangramento persistente e um útero mole e aumentado (154, 250, 282).

Sepse. A sepse ocorre durante o aborto quando a cavidade endometrial e seu conteúdo são infectados (154), geralmente em decorrência da introdução de instrumental contaminado no colo uterino ou quando tecido residual permanece no útero (282). Além de sofrer os sintomas gerais do aborto incompleto, a mulher com sepse apresenta febre, calafrios e secreção vaginal fétida. O sangramento pode ser leve ou intenso (154, 250, 282). Os primeiros sinais de aborto séptico freqüentemente aparecem poucos dias depois de um aborto espontâneo ou induzido em condições inadequadas. Do útero, a infecção pode propagar-se rapidamente e converter-se em sepse abdominal generalizada. Febre alta, dificuldade respiratória e hipotensão tendem a indicar uma infecção mais extensa (252).

Hemorragia. Sangramento profuso pode ocorrer quando um aborto incompleto não é tratado. Ainda, algumas técnicas para induzir o aborto, tais como a curetagem uterina ou a introdução de varetas ou outros objetos no colo uterino, podem causar lesões intra-abdominais que produzem sangramento profuso. As ervas, drogas ou químicos cáusticos ingeridos ou introduzidos na vagina ou no colo uterino podem provocar reações tóxicas e produzir hemorragia (154). O risco de hemorragia pós-aborto aumenta com a idade gestacional, assim como com o uso de anestesia geral durante o aborto induzido em condições inadequadas (48, 285).

Lesão intra-abdominal. Ao introduzir instrumentos no colo uterino para induzir um aborto, se pode cortar ou perfurar o colo, o útero e outros órgãos internos. A lesão mais comum é a perfuração da parede uterina. Também podem ser lesionados os ovários, as trompas de Falópio, o intestino, a bexiga ou reto (292). Uma lesão intra-abdominal pode ocasionar uma hemorragia interna na qual se manifeste pouco ou nenhum sangramento vaginal.

Quantas mulheres precisam de atenção médica? A sepse e a hemorragia que resultam de um aborto espontâneo ou um aborto induzido em condições inadequadas são as razões mais comuns pelas quais as mulheres nos países em desenvolvimento procuram tratamento nas unidades gineco-obstétricas dos hospitais (155, 231). No Quênia, por exemplo, de acordo com dois estudos baseados em hospitais e realizados durante a década de 1980, as mulheres com complicações pós-aborto representavam 60% do total de internações ginecológicas (10, 207). Em um estudo de sete anos, as complicações do aborto constituíram 77% de todas as internações ginecológicas de emergência no University College Hospital em lbadan, Nigéria (150). Nos resultados de um recente estudo no Egito, realizado em 86 hospitais do setor público, foi indicado que cada mês cerca de 28.000 mulheres procuram estes estabelecimentos para receber atenção pós-aborto (62).

Em geral, as mulheres pobres e jovens correm maior risco de morte e doença como conseqüência do aborto em condições de risco. Nos lugares onde o aborto é restrito, elas raramente têm acesso a serviços em condições adequadas e, além disso, estão mais propensas à gravidez não desejada por falta de acesso a métodos de planejamento familiar (60, 94, 210, 211). Nas cidades da América Latina, por exemplo, onde o aborto está sendo realizado com maior freqüência por profissionais médicos, é mais provável que uma mulher pobre se interne por complicações do aborto do que uma mulher com recursos, que se dirige a uma clínica privada para receber serviços de aborto em condições adequadas. Por outro lado, a mulher pobre tem maior inclinação para induzir o aborto em si mesma ou a recorrer a um provedor sem treinamento ou mal preparado, porque não pode pagar o que o médico cobra (210, 240). Além da falta de unidades médicas, ou da distância que a mulher precisa percorrer para chegar nas unidades, os fatores culturais, tais como a incapacidade de viajar sem ser acompanhada por um homem, chegam a limitar o acesso de uma mulher à atenção médica quando surgem complicações.

A mulher que sofre um aborto espontâneo (ou perda da gravidez) precisa de atenção médica oportuna e com empatia. No Egito, por exemplo, um terço das mulheres que procuraram tratamento nos 86 hospitais do setor público, aparentemente haviam sofrido um aborto espontâneo, ou seja, não manifestaram nenhum sinal de aborto induzido e afirmaram que a gravidez foi planejada e desejada (62). Assim como a mulher que sofre um aborto em condições inadequadas, a mulher que sofre um aborto espontâneo enfrenta riscos desnecessários à saúde, incapacidade permanente ou até morte, se não existir atenção pós-aborto disponível ou se esta não é eficaz (87, 177, 279).

Além de causar muitas mortes e muito sofrimento, o tratamento das complicações do aborto consome uma grande parte dos orçamentos destinados a atenção médica, assim como dos escassos recursos médicos. Em certas áreas, por exemplo, são utilizadas grandes quantidades de recursos, tais como estoques de sangue para transfusões, com o fim de tratar as complicações do aborto em condições de risco (10, 91, 122, 150, 275).

Veja tabela

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